Rozhodčí soud České republiky
Štěpánská 633/49
110 00 Praha 1

ŽÁDOST
o zapsání do seznamu rozhodců Rozhodčího soudu České republiky

JMÉNO A PŘÍJMENÍ, TITUL
ADRESA
DATUM NAROZENÍ
TELEFON/FAX
E-MAIL

MÍSTO VÝKONU ČINNOSTI ROZHODCE	Praha
ZAMĚSTNAVATEL ROZHODCE
ČINNOST ROZHODCE VYKONÁVÁM OD
SPECIALIZUJI SE NA TYTO PRÁVNÍ OBLASTI

Tímto žádám o zapsání do seznamu rozhodců asociovaných u Rozhodčího soudu České republiky. Uhrazení administrativního poplatku dokládám.
Současně prohlašuji, že souhlasím s evidencí svých údajů Rozhodčím soudem České republiky ve smyslu příslušných ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje i přiložené listiny jsou pravdivé a aktuální k datu podání žádosti o zápis.
Prohlašuji, že je mi známa platná právní úprava rozhodčího řízení a zásady rozhodčího řízení vedeného rozhodci ad hoc sdruženými u Rozhodčího soudu České republiky.
Potvrzuji, že jsem za zápis do seznamu rozhodců Rozhodčího soudu České republiky uhradil příspěvek na činnost Rozhodčího soudu ve výši 10.000,- Kč na bankovní účet Rozhodčího soudu č. 194172934/0300 (jako konstantní symbol se uvádí datum narození poplatníka) a toto dokládám dokladem uvedeným v příloze.

V …………………… dne……………………
(úředně ověřený podpis)